Club foot (talipes equinovarus) merupakan kelainan bawaan
sejak lahir. Penyakit ini ditandai oleh terpuntirnya kaki
ke bagian dalam. Kejadian penyakit ini adalah 2 dari
1000 kelahiran hidup. Penyakit ini dapat mengenai kedua belah
kaki.
2.3.2 Etiologi
Penyebab terjadinya penyakit ini tidak
sepenuhnya diketahui. Terdapat beberapa teori tentang penyebabnya,
antara lain :
• Pengaruh
luar seperti penekanan pada saat bayi masih didalam kandungan
dikarenakan sedikitnya cairan ketuban (oligohidramnion)
• Dapat
dijumpai bersamaan dengan kelainan bawaan yang lain seperti spina
bifida
• Penggunaan ekstasi oleh ibu saat sedang
mengandung
Penyebab utama CTEV tidak diketahui. Adanya berbagai
macam teori penyebab terjadinnya CTEV menggambarkan betapa sulitnya
membedakan antara CTEV primer dengan CTEV sekunder karena suatu
proses adaptasi.
Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya
CTEV:
• Teori kromosomal, antara lain defek dari sel
germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.
•
Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel
germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang
mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12
kehamilan.
• Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang
terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang
terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa
ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan
ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang
ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan
dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai “Cronon”.
“Cronon” ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif
setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot
terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan
perubahan faktor genetic (cronon).
• Teori fetus, yakni blok
mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding.
• Teori
neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
• Teori
amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.
2.3.3
Patofisiologi
Posteromedial release for clubfoot.
Never
forcibly evert or pronate the foot during clubfoot casting (A),
Spontaneous correction of the hind foot varus by abducting the
forefoot and allowing the calcaneum to freely rotate under the talus
(B)
Komplikasi dari manipulasi dan terapi : Rockerbottom
foot.
2.3.4 Manifestasi Klinik
• Gejala klinis dapat
ditelusuri melalui riwayat keluarga yang menderita clubfoot atau
kelainan neuromuskuler, dan dengan melakukan pemeriksaan secara
keseluruhan untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas.
•
Pemeriksaan dilakukan dengan posisi prone, dengan bagian plantar yang
terlihat, dan supine untuk mengevaluasi rotasi internal dan varus.
Jika anak dapat berdiri , pastikan kaki pada posisi plantigrade, dan
ketika tumit sedang menumpu, apakah pada posisi varus, valgus atau
netral.
• Deformitas serupa terlihat pada myelomeningocele and
arthrogryposis. Oleh sebab itu agar selalu memeriksa gejala-gejala
yang berhubungan dengan kondisi-kondisi tersebut. Ankle equinus dan
kaki supinasi (varus) dan adduksi (normalnya kaki bayi dapat dorso
fleksi dan eversi, sehingga kaki dapat menyentuh bagian anterior dari
tibia). Dorso fleksi melebihi 90° tidak memungkinkan.
Diagnosis
•
Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada
waktu lahir (early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal
dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan
eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. “Passive
manipulation dorsiflexion → Toe touching tibia → normal”.
•
Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi
dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral
kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan
pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit
tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal
yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi
otot betis,
betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada
manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan
dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi
varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus
paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin
yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak
sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke
posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya
deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi
pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada
kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak
terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat
penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang kuboid mengalami
pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus.
Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat
pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis
dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal
yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran subtalar ke
medial.
• Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah
yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta
mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan
memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi
otot-otot fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai
kekuatan yang normal.
• Tulang belakang harus diperiksa untuk
melihat kemungkinan adanya spina bifida. Sendi lain seperti sendi
panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya
subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap
mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert
yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan
malformasi multiple.
• Gejala klinis dapat ditelusuri melalui
riwayat keluarga yang menderita clubfoot atau kelainan neuromuskuler,
dan dengan melakukan pemeriksaan secara keseluruhan untuk
mengidentifikasi adanya abnormalitas.
• Pemeriksaan dilakukan
dengan posisi prone, dengan bagian plantar yang terlihat, dan supine
untuk mengevaluasi rotasi internal dan varus. Jika anak dapat berdiri
, pastikan kaki pada posisi plantigrade, dan ketika tumit sedang
menumpu, apakah pada posisi varus, valgus atau netral.
•
Deformitas serupa terlihat pada myelomeningocele and arthrogryposis.
Oleh sebab itu agar selalu memeriksa gejala-gejala yang berhubungan
dengan kondisi-kondisi tersebut. Ankle equinus dan kaki supinasi
(varus) dan adduksi (normalnya kaki bayi dapat dorso fleksi dan
eversi, sehingga kaki dapat menyentuh bagian anterior dari tibia).
Dorso fleksi melebihi 90° tidak memungkinkan.
DIAGNOSIS
BANDING
1. Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam
uterus. Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai
respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan
kambuh kembali
2. Metatarsus adductus (atau varus)- adalah
deformitas pada metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian
medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan mempunyai
respon terhadap serial casting.
2.3.4 Pengobatan
Yang perlu
ditekankan disini adalah bahwa bayi dengan penyakit ini dapat
menikmati hidup selayaknya anak-anak normal lainnya kelak ketika
besar. Prinsip penanganan pada club foot, yang sebaiknya dilakukan
sesegera mungkin, adalah koreksi kelainan yang ada secara pasif,
mempertahankannya dalam jangka waktu yang lama, dan mengamati
perkembangan anak tersebut hingga akhir usia pertumbuhan.
Pada 6
minggu pertama kehidupan, bayi yang lahir dengan club foot sebaiknya
menggunakan gips pada kakinya. Tujuannya adalah supaya terjadi
koreksi secara pasif terhadap kelainan yang ada, gips ini diganti
setiap 1 minggu untuk penyesuaian. Selanjutnya setelah itu dapat
dilanjutkan dengan suatu alat ortopedi yang dinamakan Denis Browne.
Alat ini digunakan selama kurang lebih 8 minggu. Kemudian dilanjutkan
dengan boot splint selama 3 bulan yang digunakan siang dan malam
hari. Setelah itu dapat digunakan straight boots pada siang hari
hingga usia 3 tahun.
Denis Browne Boot Splint Straight
Boots
Prognosis
Asalkan terapi dimulai sejak lahir,
deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun demikian, keadaan
ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada
bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit
neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif
terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon
yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatmen. Orangtua
harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak selalu
dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari
deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan
syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik
tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan
menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari
biasanya
Penanganan
Sekitar 90-95% kasus club foot bisa
di-treatment dengan tindakan non-operatif. Penanganan yang dapat
dilakukan pada club foot tersebut dapat berupa :
Non-Operative :
•
Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk
penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan
dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas,
mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal tercapai,
observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas.
•
Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial
“cast” yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai
tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan
stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari
struktur yang lemah pada sisi lateral.
• Manipulasi dan
pemakaian “cast” ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari
sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir
pertumbuhan yang cepat pada periode ini.
• Jika manipulasi ini
tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur
yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian
ektremitas tersebut akan di “cast” sampai tujuan koreksi
tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang
diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan
koreksi dengan menggunakan sepatu khusus,
sampai anak berumur 16 tahun.
• Perawatan pada anak dengan
koreksi non bedah sama dengan perawatan pada anak dengan anak dengan
penggunaan “cast”. Anak memerlukan waktu yang lama pada koreksi
ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan
tujuan jangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian
penting pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan
informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan yang lama dan
pentingnya penggantian “cast” secara teratur untuk menunjang
penyembuhan.
• Perawatan “cast” (termasuk observasi terhadap
komplikasi), dan menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh
kembang normal pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau
therapi yang lama.
• Perawatan “cast” meliputi :
-
Biarkan cast terbuka sampai kering
- Posisi ektremitas yang
dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada hari pertama
atau sesuai intruksi
- Observasi ekteremitas untuk melihat adanya
bengkak, perubahan warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang
abnormal
- Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara
teratur, observasi adanya rasa nyeri
- Batasi aktivitas berat pada
hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otot-otot secara
ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.
-
Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah
trauma
- Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast,
jauhkan benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh
anak
- Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati
integritas kulit pada tepi cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal
semakin berat
- Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air
CAST
PADA CTEV (POSENTI TRETMENT)
Traditional manipulation and
casting methods fail, as they do not allow the free rotation of the
calcaneum and the talus
Ilizarov
distraction for arthrogrypotic clubfoot.
Operatif
• Indikasi
dilakukan operasi adalah sebagai berikut :
• Jika terapi dengan
gibs gagal
• Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan
•
Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami
kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada
kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.
•
Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu,
tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih
ada equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh
lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul
talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release
talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini
Menurut BuKu Appley).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Kritik Dan Saranya Yaaaa