ASKEP SYOK KARDIOGENIK

 I.            KONSEP DASAR MEDIS

A.    Pengertian

Syok Kardiogenik adalah suatu sindrom klinis dimana jantung tidak mampu memompakan darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhaan metabolisme tubuh akibat disfungsi otot jantung

Shock kardiogenik merupakan sindrom gangguan patofisiologik berat yang berhubungan dengan metabolisme seluler yang abnormal, yang umumnya disebabkan oleh perfusi jarigan yang buruk. Disebut juga kegagalan sirkulasi perifer yang menyeluruh dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat (Tjokronegoro, A., dkk, 2003).

B.     Anatomi Fisisiologi

Suplai arteri pada Jantung

Arteri koronaria adalah yang bertanggungjawab untuk mensuplai jantung itu sendiri dengan darah yang kaya oksigen. Arteri koronaria adalah end-arteries yang diujung dan bila terjadi penyumbatan, maka suplai darah ke otot miokardium akan terhambat (infark miokard). Bila lumen pembuluh darah menyempit karena perubahan atheromatous pada dinding pembuluh darah, pasien akan mengeluh nyeri dada yang meningkat secara bertahap pada aktivitas berat (angina). Kondisi ini tidak memungkinkan otot miokardium meningkatkan kontraksi untuk memenuhi kebutuhan suplai darah, akibat berkurangnya suplai darah arteri.

Terdapat variasi ukuran dan letak dari arteri koronaria. Sebagai contoh, pada sebagian orang, cabang posterior interventikular dari arteri koronaria kanannya lebih besar dan menyuplai darah ke sebagian besar bagian ventrikel kiri sedangkan pada kebanyakan orang tempat ini disuplai oleh cabang anterior interventrikular dari arteri koronaria kiri. Contoh lain, nodus sino-atrial umumnya disuplai oleh cabang nodus dari arteri koronaria kanan, akan tetapi pada 30-40% populasi menerima suplai dari arteri koronaria kiri.

Saluran darah vena jantung Sistem aliran darah vena pada jantung sebagai berikut: Vena-vena dan arteri-arteri koronaria mengalir ke dalam atrium kanan melalui sinus koronaria. Sinus koronaria mengalir ke dalam atrium kanan ke arah kiri dari dan superior ke pembukaan dari vena cava inferior. Great Cardiac Vein mengikuti cabang anterior interventrikular dari koronaria kiri dan kemudian menjalar ke arah belakang kiri pada cabang-cabang atrioventrikular. Pembuluh darah vena sedang mengikuti arteri interventrikular posterior dan bersamaan dengan pembuluh darah vena kecil yang mengikuti arteri marginalis, mengalir ke dalam sinus koronaria. Sinus koronaria mengalir ke pembuluh darah vena pada jantung.

Sistem konduksi jantungekg Terdapat 3 jenis sel dalam jantung yang berperan dalam proses impuls normal di dalam jantung, yaitu:

1.      Sel perintis (pacemaker cells) listrik jantung. Nodus sino- atrial (SA) adalah pacemaker jantung. Ia terletak di atas krista terminalis, dibawah pembukaan vena cava superior di dalam atrium kanan.

2.      Sel konduksi listrik jantung. Impuls yang dihasilkan oleh nodus SA diantar melalui otot-otot atrial untuk menyebabkan sinkronisasi kontraksi atrial. Impuls tiba ke nodus atrioventrikular (AV) yang terletak di septum interatrial dibawah pembukaan sinus koronaria. Dari sini impuls diantar ke ventrikel melalui serabut atrioventrikular (His) yang turun ke dalam septum interventrikular. Serabut His terbagi menjadi 2 cabang kanan dan kiri. Cabang-cabang ini akan berakhir pada serabut-serabut Purkinje dalam subendokardium dari ventrikel.

3.      Sel miokardium kontraksi jantung. Jika sebuah gelombang depolarisasi mencapai sebuah sel jantung, kalsium akan dilepaskan ke dalam sel sehingga sel tersebut berkontraksi. Sel jantung memiliki banyak sekali protein kontraktil, yaitu aktin dan miosin.

C.    Etiologi

1.      Gangguan kontraktilitas miokardium.

2.      Disfungsi ventrikel kiri yang berat yang memicu terjadinya kongesti paru dan/atau hipoperfusi iskemik.

3.       Infark miokard akut ( AMI),

4.      Komplikasi dari infark miokard akut, seperti: ruptur otot papillary, ruptur septum, atau infark ventrikel kanan, dapat mempresipitasi (menimbulkan/mempercepat) syok kardiogenik pada pasien dengan infark-infark yang lebih kecil.

5.       Valvular stenosis.

6.      Myocarditis ( inflamasi miokardium, peradangan otot jantung).

7. Cardiomyopathy ( myocardiopathy, gangguan otot jantung yang tidak diketahui penyebabnya ).

8.      Acute mitral regurgitation.

9.      Valvular heart disease.

10.  Hypertrophic obstructive cardiomyopathy.

D.    Patofisiologi

LV = left ventricle

SVR = systemic vascular resistance

Respon neurohormonal dan reflek adanya hipoksia akan menaikkan denyut nadi, tekanan darah, serta kontraktilitas miokard.
Dengan meningkatnya denyut jantung, tekanan darah, dan kontraktilitas miokard, akan meningkatkan kebutuhan oksigen miokard, yang pada kondisi kardiogenik syok perfusi miokard telah menurun, hal ini akan memperburuk keadaan. Akibatnya, fungsi penurunan curah jantung, tekanan darah menurun, dan apabila "Cardiac Index" kurang dari 1,8 ltr/menit/m2, maka keadaan kardiogenik syok semakin nyata (Shoemaker, 1989; Mustafa, I, 1994).
Hipoperfusi miokard, diperburuk oleh keadaan dekompensasi, akan menyebabkan semakin memperjelek keadaan, kerusakan miokard ditandai dengan kenaikan ensim kardial, serta peningkatan asam laktat.

Kondisi ini akan menyebabkan; konsumsi oksigen (O2) tergantung pada transport oksigen (Supply dependent), hutang oksigen semakin besar (oxygen debt), asidosis jaringan. Melihat kondisi tersebut, obyektif resusitasi bertujuan menghilangan VO2 yang "supplay-dependent", "oxygen debt" dan asidosis.
Di sisi lain dengan kegagalan fungsi ventrikel, akan meningkatkan tekanan kapiler pulmoral, selanjutnya diikuti dengan meningkatnya tekanan hidrostatis untuk tercetusnya edema paru, disertai dengan kenaikan "Pulmonary capilary wedge pressure" (PCWP), serta penurunan isi sekuncup yang akan menyebabkan hipotensi. Respon terhadap hipotensi adalah vasokontriksi sistimik yang akan meninggikan SVR ("Sistimik Vaskuler Resistan") dan meninggikan "After load" (Raharjo, S., 1997). Gambar akhir hemodinamik, penurunan isi sekuncup, peninggian SVR, LVEDP dan LVEDV.

E.     Manifestasi Klinis

Keluhan Utama Syok Kardiogenik :

1.      Oliguri (urin < 20 mL/jam).

2.      Mungkin ada hubungan dengan IMA (infark miokard akut).

3.      Nyeri substernal seperti IMA.

Tanda Penting Syok Kardiogenik :

1.      Tensi turun < 80-90 mmHg.

2.      Takipneu dan dalam.

3.      Takikardi.

4.      Nadi cepat, kecuali ada blok A-V.

5.      Tanda-tanda bendungan paru: ronki basah di kedua basal paru.

6.      Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengar.

7.      Sianosis.

8.      Diaforesis (mandi keringat).

9.      Ekstremitas dingin.

10.  Perubahan mental.

F.     Komplikasi

1.      Cardiopulmonary arrest

2.      Disritmia

3.      Gagal multisistem organ

4.      Stroke

5.      Tromboemboli

G.    Pemeriksaan Penunjang

1.  EKG :  mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia dan kerusakan pola.

2.      ECG :  mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi pentyakit katub jantung.

3.      Rontgen dada : Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulmonal.

4.      Scan Jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung.

5.    Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner.

6.      Elektrolit :  mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic.

7.  Oksimetri nadi :  Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM.

8.   AGD : Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida.

9.  Enzim jantung : meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung,missal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

H.    Penatalaksanaan

1.      Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi.

2.   Berikan oksigen 8 - 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk mempertahankan PO2 70 - 120 mmHg

3.      Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada harus diatasi dengan pemberian morfin.

4.      Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa yang terjadi.

5.      Bila mungkin pasang CVP.

6.      Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.

Medikamentosa :

1.      Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.

2.      Anti ansietas, bila cemas.

3.      Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi.

4.      Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit.

5.    Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung tidak adekuat. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.

6.      Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan amrinon IV.

7.      Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.

8.      Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan  oksigenasi jaringan.

9.      Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi supraventrikel.

Obat alternatif:

Menurut Dean AJ, Beaver KM (2007):

1.      Emergent therapy

Terapi ini bertujuan untuk menstabilkan hemodinamik pasien dengan oksigen, pengaturan jalan nafas (airway control), dan akses intravena. Diperlukan usaha untuk memaksimalkan fungsi ventrikel kiri.

2.      Volume expansion

Jika tidak ada tanda volume overload atau edema paru, volume expansion dengan 100mL bolus dari normal saline setiap 3 menit sebaiknya dicoba; hingga, baik perfusi yang cukup maupun terjadi kongesti paru. Pasien dengan infark ventrikel kanan memerlukan peningkatan tekanan untuk mempertahankan atau menjaga kardiak output.

3.      Inotropic support

a.       Pasien dengan hipotensi ringan (tekanan darah sistolik 80-90 mmHg) dan kongesti pulmoner, untuk hasil terbaik dirawat dengan dobutamine (2,5 mikrogram/kg berat badan/menit, pada interval 10 menit). Dobutamine menyediakan dukungan inotropik saat permintaan oksigen miokardium meningkat secara minimal.

b.       Pasien dengan hipotensi berat (tekanan darah sistolik kurang dari 75-80 mmHg) sebaiknya dirawat dengan dopamine.

Pada dosis lebih besar dari 5,0 mikrogram/kg berat badan/menit, stimulasi alfa-adrenergik secara bertahap meningkat, menyebabkan vasokonstriksi perifer.

Pada dosis lebih besar dari 20 mikrogram/kg berat badan/menit, dopamine meningkatkan ventricular irritability tanpa keuntungan tambahan.

c.       Kombinasi dopamine dan dobutamine merupakan strategi terapeutik yang efektif untuk syok kardiogenik, meminimalkan berbagai efek samping dopamine dosis tinggi yang tidak diinginkan dan menyediakan bantuan/dukungan inotropik.

d.      Jika dukungan tambahan untuk tekanan darah diperlukan, maka dapat dicoba norepinephrine, yang berefek alfa-adrenergik yang lebih kuat. Dosis awal : 0,5-1 mikrogram/menit.

4.      Terapi reperfusi

Reperfusi miokardium iskemik merupakan terapi yang efektif untuk pasien dengan infark miokard akut dan syok kardiogenik.

    II.            KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

Pengkajian primer

1.  Airway: penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara napas tambahan seperti snoring.

2.     Breathing: frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.

3.   Circulation: dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.

4.      Disability: nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

Pengkajian sekunder

Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis dapat menggunakan format AMPLE (alergi, medikasi, past illness, last meal, dan environment). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto thoraks,dll.

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif  b.d penurunan reflek batuk

2.      Kerusakan pertukaran gas b.d. Perubahan membran kapiler-alveolar

3.      Penurunan curah jantung b.d. Perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik.

4.      Kelebihan volume cairan b.d. Meningkatnya produksi adh dan retensi natrium/air.

C.    Intervensi Keperawatan

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif  b.d penurunan reflek batuk
Tujuan: setelah dilakuakn tindakan keprawatan, pasienmenunjukkan jalan napas paten

Kriteria hasil:

a.       Tidak ada suara snoring

b.      Tidak terjadi aspirasi

c.       Tidak sesak napas

Intervensi :

1)      Kaji kepatenan jalan napas

2)      Evaluasi gerakan dada

3)      Auskultasi bunyi napas bilateral, catat adanya ronki

4)      Catat adanya dispnu,

5)      Lakukan pengisapan lendir secara berkala

6)      Berikan fisioterapi dada

7)      Berikan obat bronkodilator dengan aerosol.

2.      Kerusakan pertukaran gas b.d. perubahan membran kapiler-alveolar
Tujuan : setelah dilakukan tindakan kerpawatan, pasien dapat menunjukkan oksigenasi dan ventilasi adekuat

Kriteria hasil:

a.       GDA dalan rentang normal

b.      Tidak ada sesak napas

c.       Tidak ada tanda sianosis atau pucat

Intervensi:

1)      Auskultasi bunyi napas, catat adanya krekels, mengi

2)      Berikan perubahan posisi sesering mungkin

3)      Pertahankan posisi duduk semifowler

3.      Penurunan curah jantung b.d. perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan tanda peningkatan curah jantung adekuat.

Kriteria hasil:

a.       Frekuensi jantung meningkat

b.      Status hemodinamik stabil

c.       Haluaran urin adekuat

d.      Tidak terjadi dispnu

e.       Tingkat kesadaran meningkat

f.       Akral hangat

Intervensi:

1)      Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi, irama jantung

2)      Catat bunyi jantung

3)      Palpasi nadi perifer

4)      Pantau status hemodinamik

5)      Kaji adanya pucat dan sianosis

6)      Pantau intake dan output cairan

7)      Pantau tingkat kesadaran

8)      Berikan oksigen tambahan

9)      Berikan obat diuretik, vasodilator.

10)  Pantau pemeriksaan laboratorium.

4.      Kelebihan volume cairan b.d. meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mendemonstrasikan volume cairan seimbang

Kriteria hasil:

a.      Masukan dan haluaran cairan dalam batas seimbang

b.      Bunyi napas bersih

c.      Status hemodinamik dalam batas normal

¨      Berat badan stabil

¨      Tidak ada edema

Intervensi :

1)      Pantau / hitung haluaran dan masukan cairan setiap hari

2)      Kaji adanya distensi vena jugularis

3)      Ubah posisi

4)      Auskultasi bunyi napas, cata adanya krekels, mengi

5)      Pantau status hemodinamik

6)      Berikan obat diuretik sesuai indikasi

D.    Evaluasi

Berhasil tidaknya penanggulangan syok tergantung dari kemampuan mengenal gejala-gejala syok, mengetahui, dan mengantisipasi penyebab syok serta efektivitas dan efisiensi kerja kita pada saat-saat/menit-menit pertama penderita mengalami syok.